home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ HIV AIDS Resource Guide / HIV-AIDS Resource Guide.iso / FORMS / PE / 5560.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-14  |  3KB  |  87 lines
  1. #5560
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state street address of declarant:
  4. @003 Please state city, state address of declarant: 
  5. #end control section
  6. #5560
  7. /* Maryland Living Will*/ 
  8. DECLARATION AS PROVIDED BY MARYLAND HEALTH-GENERAL
  9. CODE SECTION 5-602
  10.  
  11.                            DECLARATION
  12.  
  13.  
  14.     On this _________________ day of ___________,  I
  15. @001, being of sound mind, willfully and voluntarily direct that
  16. my dying shall not be artificially prolonged under the 
  17. circumstances set forth in this declaration:
  18.  
  19.  
  20.     If at any time I should have an incurable injury, disease,
  21. or illness certified to be a terminal condition by two (2)
  22. physicians who have personally examined me, one (1) of whom
  23. shall be my attending physician, and the physicians  have
  24. determined that my death is imminent whether or not life-
  25. sustaining procedures are utilized and where the application of
  26. such procedures would serve only to artificially prolong the
  27. dying process, I direct that such procedures be withheld or
  28. withdrawn, and that I be permitted to die naturally with only
  29. the administration of medication, and the administration of
  30. food and water, and the performance of any medical procedure 
  31. that is necessary to provide comfort care or to alleviate pain.
  32. In the absence of my ability to give directions regarding the 
  33. use of such life-sustaining procedures, it is my intention that 
  34. this declaration shall be honored by my family and physician(s)
  35. as the final expression of my legal right to control my medical
  36. care or treatment. I am legally competent to make this
  37. declaration, and I understand its full import.
  38.  
  39.  
  40.  
  41. Signed _________________________________________________________
  42.  
  43. @001
  44.  
  45. Address: @002
  46. @003
  47.  
  48.  
  49.     Under penalty of perjury, we state that this declaration was
  50. signed by @001 in the presence of the undersigned who, at @001's 
  51. request, in @001's presence, and in the presence of each other, 
  52.  
  53.  
  54. have hereunto signed our names as witnesses this _______________ 
  55.  
  56.  
  57. day of ___________________ 19_______. Further, each of us, 
  58. individually, states that: 
  59.  
  60.  
  61. The declarant is known to me, and I believe the declarant to be 
  62. of sound mind. I did not sign the declarant's signature to this 
  63. declaration. Based upon information and belief, I am not related 
  64. to the declarant by blood or marriage, a creditor of the 
  65. declarant, entitled to any portion of the estate of the declarant 
  66. under any existing testamentary instrument of the declarant, 
  67. entitled to any financial benefit by reason of the death of the 
  68. declarant, financially or otherwise responsible for the 
  69. declarant's medical care, nor the employee of any such person or 
  70. institution.
  71.  
  72.  
  73.  
  74. ________________________________________________
  75.  
  76. Address:
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84. ________________________________________________
  85.  
  86. Address:
  87.